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NOM:_____________________________ Prénom:___________________________

Adresse:____________________________________________________________
Code Postal:________________ Ville:_____________________________________

Tél. domicile:________________________ Portable:_________________________
e-mail:______________________________________________________________

Date de naissance:_____________ Lieu de naissance:_______________________

Nationalité:________________________________

Diplômes et références:________________________________________________
                                        ____________________________________________________________________
                                        ____________________________________________________________________
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Disciplines pour lesquelles vous postulez:
O Instrumentiste                   O Chanteur               O Compositeur
O Chef d'orchestre               O Professeur de ________________________________
O Autre (précisez):____________________________________________________

Votre statut professionnel:
O Statut Privé                        O Intermittent
O Fonctionnaire                     Cadre d'emploi:_________________________________
O Contractuel / Vacataire   Cadre d'emploi:_________________________________
O Autre                                    Précisez:______________________________________

Nom et adresse de l'établissement ou institution où vous exercez vos fonctions:
           ____________________________________________________________________
           ____________________________________________________________________


Je soussigné,                                                  postulant à l'Ordre National des Musiciens,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

                                                    Fait à                                          le         /         /
                                                                Signature



à renvoyer à: Ordre National des Musiciens - BP. 88 - 39203 St Claude Cedex